Formulario de encargo (pacientes) - Farmacia Barrachina Formula Magistral

El formulario que usted va a rellenar nos permite acceder y recopilar sus datos personales (debido a la nueva Ley de protección de datos) y hacer presupuesto de la medicación que nos solicita.

Solicito la preparación de la Fórmula Magistral prescrita por el Dr./Dra. (requerido)

Nombre del paciente (requerido)

DNI del paciente (en el caso de menores sin DNI, introducir DNI de madre, padre o tutor legal): (requerido)

Fecha de nacimiento del paciente: (requerido)

Dirección de envío del paciente: (requerido)

Localidad: (requerido)

Provincia: (requerido)

Código Postal: (requerido)

Teléfono de contacto: (requerido)

Su e-mail (requerido)

Solicitud de envio: (requerido, seleccionar una de las 2: MRW o NACEX)

Autorizo a DRONAS 2002 S.L. (NACEX) (CIF: B-62745765) o a MRW-Gandia, S.L. (MRW) (CIF. B-46626842), a pasar a recoger por su Farmacia (Farmacia Barrachina, Avda. de la Marina 25, 46760 Tavernes de la Valldigna) los medicamentos que estén encargados a mi nombre y hacérmelos llegar a mi domicilio.

Adjuntar Receta: (* Sólo documentos PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG. Máximo 8 Mb)

Nota: en todos los casos la presente solicitud será acompañada de la correspondiente receta.
Dirección postal: Farmacia Barrachina Av. de la Marina 25. 46760 Tavernes de la Valldigna (Valencia) Fax: 96 288 43 19
E-mail: farmaciabarrachina@hotmail.com

Observaciones y notas:

De conformidad con lo dispuesto en el Reglamento (UE) 2016/679 de 27 de abril de 2016 (GDPR) y Ley (LOPDGDD) 3/2018 de 5 diciembre 2018, le informamos que Farmacia José Fernando Barrachina Vicente, como Responsable, le ofrece la opción de tratar los datos de carácter personal que usted nos facilita, con el fin de gestionar el tratamiento de: Facturación.

El Responsable le solicita su autorización expresa, inequívoca e informada para tratar sus datos y tramitar la factura:

Sí, quiero factura.No, quiero factura.

Responsable: Farmacia José Fernando Barrachina Vicente (Avda. de la Marina, 25, 46760 Tavernes de la Valldigna (València), Plaza Horticultor Corset, 6 Escalera C 1er Piso 2ª Puerta, 46008 València) Finalidad: Elaboración de fórmulas magistrales o preparados oficinales, Análisis Clínicos y toma de muestras, Facturación, Comunicaciones relacionadas con los pedidos o encargos del paciente/cliente. Origen de los datos: Los datos se recogen del propio interesado, mediante la documentación que aporta o a la que consiente acceder. Plazo de conservación: Los datos se conservan durante el periodo en que se le ofrece el servicio, serán eliminados bajo demanda de supresión o una vez finalizados los periodos legales establecidos para el objeto del tratamiento. Licitud del tratamiento: Cumplimiento de normativa nacional y autonómica sobre dispensación de recetas y derechos del paciente, interés legítimo del afectado para recibir los servicios demandados. Cesión: Sus datos pueden ser comunicados al Servicio autonómico y nacional de salud, así como a entidades colaboradoras de la Seguridad Social que por obligación legal deban acceder a los mismos, así como bajo requerimiento legal a fuerzas y cuerpos de seguridad, u órganos judiciales. Cuando sea necesario para prestarle el servicio, sus datos pueden ser enviados a laboratorios de vacunas o formulación magistral, así como al Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia. Derechos: Como interesado puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad o limitación del tratamiento, enviando su solicitud a: formulacion@farmaciabarrachina.com y adjuntando fotocopia del DNI. En este mismo correo también puede solicitar que le ampliemos información complementaria sobre protección de datos. Información adicional: Puede solicitar información adicional y detallada sobre protección de datos en nuestras instalaciones o en el correo electrónico indicado.

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